SpaceShipTwo: errore umano, ma non solo

È ben noto che quasi sempre le indagini sugli incidenti aeronautici portano a concludere che non esiste un solo evento scatenante, bensì una concomitanza di circostanze che portano all’esito finale. Il rapporto della National Transportation Safety Board sulla perdita dello spazioplano sperimentale di Virgin, diramato il 28 luglio, non sfugge a questa regola.
È stato infatti confermato che fu il co-pilota Michael Alsbury a sbloccare prematuramente le superfici di governo posteriori, determinando il pressocchè istantaneo cedimento strutturale del veicolo. Tuttavia la NTSB stigmatizza come Scaled Composites (che costruisce il mezzo) abbia colpevolmente tralasciato di considerare l’eventualità di una azione errata da parte dei piloti.
La sezione di coda di SpaceShip Two, come noto, può ruotare verso l’alto di circa 60 gradi: ciò consente un rientro controllato e naturale dopo il breve volo suborbitale. Durante il test dello scorso ottobre, le ali avrebbero dovuto muoversi raggiunta la velocità di mach 1.4, che è fondamentale affinchè le forze aerodinamiche le tengano in posizione corretta prima dell’estensione.
Purtroppo, il meccanismo di sicurezza che blocca le ali fu disinserito da Alsbury addirittura sotto la velocità del suono (a mach 0.8, per la precisione), come dimostrano i video della cabina di pilotaggio. A quel punto, le ali ruotarono in posizione di rientro per il solo effetto delle forze aerodinamiche e senza l’intervento degli attuatori, determinando la sostanziale disintegrazione dell’aereo.
Ma la NTSB, come detto, identifica la causa primaria dell’incidente (in cui lo sfortunato Alsbury ha perso la vita) nel “non aver preso in considerazione la possibilità che un singolo errore umano potesse determinare un rischio catastrofico per SS2. Questa mancanza ha provocato le condizioni per lo sgancio prematuro del sistema di blocco, dovuto a fretta, vibrazioni e carichi che il co-pilota non aveva sperimentato di recente.”
Ancora, la NTSB ha censurato la Federal Aviation Administration per aver concesso a Scaled Composites una analisi dei rischi non richiesta in occasione del rinnovo della licenza per lo svolgimento di voli sperimentali, ed ha affermato che la direzione dell’agenzia avrebbe bloccato le domande tecniche non direttamente legate alla sicurezza pubblica, ma che avrebbero potuto identificare il problema. Ci sarebbe stata addirittura una certa “pressione” all’interno dell’FAA per sveltire lo sviluppo dei voli commerciali spaziali, anche se la natura di questa “pressione” o le sue motivazioni non sono state specificate.
Il rapporto comunque identifica Scaled come responsabile principale: “sebbene il personale del programma SS2 abbia riconosciuto di aver ben chiaro che lo sblocco del sistema di “feathering” in regime trans-sonico avrebbe potuto essere catastrofico, non fu introdotto alcun allarme, precauzione o limitazione al riguardo sul manuale operativo di SS2 o sulla test-card specifica del volo dell’incidente.”
L’unico riferimento al problema compare in una mail ed una presentazione powerpoint di circa 3 anni fa, e l’FAA non ne venne informata.
Anche il simulatore usato da Scaled per addestrare i piloti è stato giudicato carente, perchè non riproduce ababstanza fedelmente vibrazioni e carichi del volo; inoltre durante la simulazione  i piloti non indossano lo stesso equipaggiamento che poi usano nella realtà.
Alsbury, pur essendo un veterano di Scaled Composites, aveva all’attivo solo un volo con motore a bordo di SS2, e la sua relativa inesperienza, unita alle inattese vibrazioni e carichi potrebbe averne aumentato lo stress, portandolo all’errore fatale.
Si badi bene, l’NTSB non mette in dubbio la professionalità di Alsbury, che è a tutta prova. Piuttosto, la domanda di fondo è come mai un pilota esperto e preparato abbia potuto trovarsi nella condizione di commettere un simile errore, e come mai Scaled Composites abbia accettato il rischio di un errore umano (che purtroppo è sempre possibile, come visto) quando non avrebbe mai accettato di affidare la sicurezza del mezzo ad un singolo componente meccanico od elettronico.
“Perchè un singolo errore umano dovrebbe essere accettabile? Non dovrebbe esserlo. Il punto è, metti tutte le uova in un solo cesto e speri che l’uomo non commetta errori, e non voglio essere irrispettoso, ma gli uomini incasineranno qualunque cosa, se gli si danno sufficienti opportunità. È stato commesso un errore, qui. Ma gli errori sono spesso il sintomo di un sistema carente. È dunque importante prevedere gli errori, e progettare un sistema che li possa assorbire.” (queste sono le parole di Robert Sumwalt, uno dei membri della NTSB).
La NTSB ha fatto 10 raccomandazioni per migliorare la presenza dell’FAA nelle operazioni e nei sistemi dei veicoli spaziali sperimentali, per migliorare le comunicazioni e per far sì che il fattore umano venga preso in considerazione in ogni momento della progettazione.
Nel frattempo, Virgin Galactic è subentrata a Scaled Composites nella gestione delle ultime fasi del programma sperimentale, ed ha già introdotto un sistema che eviterà il ripetersi di questo incidente. L’obiettivo rimane di iniziare i voli commerciali in sicurezza e nel minor tempo possibile.

Segue il filmato mostrato durante la riunione della commissione della NTSB.